메디칼타임즈=문성호 기자임상현장에서 그동안 쓸 수 있는 '무기'가 제한돼 치료에 어려움을 겪었던 시신경척수염 범주질환(NMOSD, Neuromyelitis Optica Spectrum Disease).지난 4월 솔리리스(에쿨리주맙, 아스트라제네카)가 NMOSD까지 급여확대에 성공하면서 임상에서 활용도가 늘어났다. 하지만 정작 임상현장에서는 설정된 급여기준에 한계가 존재한다는 지적이다.김호진 신경면역학회장은 국내 열악한 시신경척수염 진료 환경 탓에 자신의 외래 진료 대부분을 해당 환자 진료에 할애하고 있다. 이 때문에 국내 시신경척수염 환자 치료의 있어 최종 종착지로 불리고 있다.김호진 대한신경면역학회장(국립암센터 신경과‧사진)은 7일 한국아스트라제네카가 마련한 솔리리스 NMOSD 급여 기념 기자간담회에 참석해 급여기준 상의 문제점을 설명했다.신경과 분야 대표적 중증 희귀질환인 NMOSD은 중추신경계를 공격하는 자가 면역 질환으로, 심할 경우 실명으로 이어질 수 있다. 시신경과 척수에 염증이 많이 생기는 것이 특징이다.대한신경면역학회에 따르면, 2017년 기준 10만명 당말 3.56명 정도가 NMOSD이 발병하는데 국내에는 약 1000명 이상의 환자가 있을 것으로 추산된다. 국내 NMOSD의 평균 발병 연령은 43세로 보고 됐으며, 남성보다 여성에서 4.7배 더 흔히 발병하고 있다.즉 환자 대부분 활발히 사회생활을 하는 성인이다. 이 가운데 솔리리스는 2021년 NMOSD 적응증 확대 이후 줄곧 해당 분야 급여확대를 추진해왔다. 한독이 국내 판권을 갖고 있을 때부터 해당 분야 급여확대를 추진해왔는데, 아스트라제네카가 다시 국내 판권을 갖게 된 이후 급여확대에 성공하게 됐다.김호진 회장은 솔리리스 급여 확대에 의미를 부여하면서도 '소 잃고 외양간 고친다'는 속담을 비유하며, 설정된 급여기준 상 해결해야 하는 점이 있다고 지적했다. 솔리리스 급여기준을 살펴보면, 항아쿠아포린-4(AQP-4) 항체 양성인 만 18세 이상의 성인 NMOSD 환자에 대해 급여가 적용된다. 구체적으로 최근 1년 이내 적어도 2번의 증상 재발 또는 최근 2년 이내 적어도 3번(최근 1년 이내 1번 포함)의 증상 재발이 있는 경우다.맙테라(리툭시맙, 로슈) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우 솔리리스 투여가 가능하다. 엔스프링(사트랄리주맙, 로슈) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우도 솔리리스를 급여로 투여 받을 수 있다.재발이 치명적인 질환 특성 상 순서 상관없이 치료제를 적극 활용할 수 있어야 한다는 것이다.김호진 회장은 "현 급여 조건에 맞추기 위해서는 회복이 어려운 재발을 여러 차례 겪어야만 하고, 재발 위험을 최소화하기 위해 경제적 부담을 감수하면서 리툭시맙을 비급여로 치료받던 환자들은 급여 대상에 제외되는 등 한계가 존재한다"며 "급여기준의 잉크도 마르지 않은 상황인 점도 알지만 접근성 면에서는 여전히 풀어야 할 숙제"라고 강조했다. 그는 "재발을 거듭할수록 저하되는 환자의 삶의 질을 고려해 재발 방지 효과가 높은 치료제의 접근성을 높이는 것은 여전히 풀어야 할 숙제"라며 "미국과 일본은 치료제 순서와 상관없이 활용이 가능하다. 급여기준이 새롭게 마련된 지 얼마 되지 않은 시점이지만 개선의 필요성이 존재한다"고 덧붙였다. 

메디칼타임즈=문성호 기자임상현장에서 그동안 쓸 수 있는 '무기'가 제한돼 치료에 어려움을 겪었던 시신경척수염 범주질환(NMOSD, Neuromyelitis Optica Spectrum Disease).솔리리스(에쿨리주맙, 아스트라제네카)가 NMOSD까지 급여확대에 성공하면서 임상에서 활용도가 늘어났다. 이에 따라 세대 교체 열풍속에서 매출이 급감한 상황에서 판매량을 유지할 여력이 생겼다는 예측이 나오고 있다.아스트라제네카 솔리리스가 4월부터 시신경 척수염 범주질환에까지 급여가 확대될 예정이다.28일 제약업계에 따르면, 최근 보건복지부는 솔리리스의 급여범위를 NMOSD까지 확대하는 내용의 급여기준 개정안을 마련하고 4월부터 적용한다는 방침이다.신경과 분야 대표적 중증 희귀질환인 NMOSD은 중추신경계를 공격하는 자가 면역 질환으로, 심할 경우 실명으로 이어질 수 있다. 시신경과 척수에 염증이 많이 생기는 것이 특징이다.대한신경면역학회에 따르면, 2017년 기준 10만명 당말 3.56명 정도가 NMOSD이 발병하는데 국내에는 약 1000명 이상의 환자가 있을 것으로 추산된다. 국내 NMOSD의 평균 발병 연령은 43세로 보고 됐으며, 남성보다 여성에서 4.7배 더 흔히 발병하고 있다. 즉 환자 대부분 활발히 사회생활을 하는 성인이다.문제는 그동안 임상현장에서 활용할 수 있는 치료제가 제한돼 왔다는 점이다. 이 가운데 솔리리스는 2021년 NMOSD 적응증 확대 이후 줄곧 해당 분야 급여확대를 추진해왔다. 한독이 국내 판권을 갖고 있을 때부터 해당 분야 급여확대를 추진해왔는데, 아스트라제네카가 다시 국내 판권을 갖게 된 이후 급여확대에 성공하게 됐다.이에 따라 솔리리스는 4월부터 항아쿠아포린-4(AQP-4) 항체 양성인 만 18세 이상의 성인 NMOSD 환자에 대해 급여가 적용될 예정이다. 구체적으로 최근 1년 이내 적어도 2번의 증상 재발 또는 최근 2년 이내 적어도 3번(최근 1년 이내 1번 포함)의 증상 재발이 있는 경우다. 맙테라(리툭시맙, 로슈) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우 솔리리스 투여가 가능하다. 동시에 엔스프링(사트랄리주맙, 로슈) 주사제의 급여기준에 적합해 3개월 이상 해당 약제를 투여했음에도 증상 재발이 있거나, 부작용으로 투여를 지속할 수 없는 경우도 솔리리스를 급여로 투여 받을 수 있다.아울러 복지부는 NMOSD에 솔리리스를 처방 할 수 있는 의료진은 '신경과'와 '안과' 전문의로 제한했다.다만, 다른 적응증과 달리 NMOSD에 대해선 건강보험심사평가원 사전승인 심사 대상에 해당되지 않은 것으로 나타났다. 복지부 측은 "치료 시작 후 매 6개월마다 모니터링해 투여유지 여부를 평가해야 한다"며 "최초 투약시점으로부터 매 4주마다 신경학적 기능검사 확인하고, 최초 투약시점으로부터 매 6개월마다 확장 장애 상태 척도(Extended Disability Status Scale, EDSS)를 확인해야 한다"고 덧붙였다.한편, 아스트라제네카는 지난 2020년 알렉시온을 390억 달러(약 42조원)에 인수한 뒤 2023년 1월 솔리리스와 후속 약물인 울토미리스(라불리주맙) 판권을 회수한 바 있다. 국내시장에 직접 판매하기 위해 판권을 회수한 것으로 임상현장에서 두 제품의 세대교체가 이뤄지고 있는 상황이다. 실제로 아이큐비아에 따르면, 솔리리스는 매년 매출액이 급감하면서 지난해 82억원까지 감소했다. 반면, 울토미리스는 2021년 국내시장 진입 이후 매출이 급증하며 지난해 502억원까지 급성장했다.그나마 솔리리스가 NMOSD까지 급여가 확대됨에 따라 매출 유지 여력이 생긴 것으로 평가된다. 다만, 최근 아스트라제네카가 울토미리스도 미국 FDA로부터 NMOSD 적응증을 확대했다는 점에서 국내시장에도 조만간 영향을 미칠 것으로 예상된다.

메디칼타임즈=문성호 기자한국로슈의 시신경척수염 치료제 '엔스프링(사트랄리주맙)'이 다음 달부터 건강보험에 적용된다.지난 2021년 4월 국내 허가가 된 후 2년 7개월 만에 등재되는 셈이다.한국로슈 시신경척수염 치료제 엔스프링 제품사진.30일 제약업계에 따르면, 보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 일부개정안'을 확정하고 12월부터 적용할 예정이다.시신경척수염 범주질환(NMOSD)은 시신경염과 척수염 증상이 주 증상으로 시력소실, 신경학적 손상을 유발하며 중추신경계에 나타나는 희귀 자가면역질환이다.엔스프링은 시신경척수염 범주질환의 핵심 발병인자인 인터루킨-6(IL-6) 수용체를 선택적으로 표적해 억제하는 혁신적인 기전의 신약이다.새로운 리사이클링 항체 기술을 적용해 약물이 혈류로 재순환돼 인터루킨-6 억제 효과가 더 오래 지속되도록 한다. 또 피하주사 방식으로, 유지요법 투여 시 4주 1회 환자 또는 보호자가 가정에서 유지용량을 투약할 수 있어 치료의 편의성을 높였다.이 가운데 엔스프링은 지난 8월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회를 통과한 후 약가협상을 거쳐 최종 12월부터 건강보험에 적용되게 됐다.엔스프링은 총액제한형, 젬퍼리는 총액제한형, 환급형을 통해 12월 1일부터 급여 적용된다.표시가 상한금액은 엔스프링이 관당 772만 3456원으로 책정됐다. 주목되는 점은 앞서 급여 신청한 아스트라제네카 '솔리리스(에쿨리주맙)' 보다 앞서서 건강보험에 등재된다는 것이다. 발작성 야간 혈색소뇨증(PNH) 치료제인 솔리리스가 2021년 급여기준 확대를 신청하면서 급여 진입을 위해 한 발 앞서 갔지만 논의가 지연되면서 엔스프링이 먼저 등재되게 됐다.다만, 시신경 척수염 신약 중 처음으로 급여 적용되더라도 최종 4차 치료제로 급여가 가능한 점은 아쉽다는 의견이 지배적이다.한편, 대한신경면역학회에 따르면, 2017년 기준 10만명 당말 3.56명 정도가 NMOSD이 발병하는데 국내에는 약 1000명 이상의 환자가 있을 것으로 추산된다. 국내 NMOSD의 평균 발병 연령은 43세로 보고 됐으며, 남성보다 여성에서 4.7배 더 흔히 발병하고 있다. 즉 환자 대부분 활발히 사회생활을 하는 성인이다.이에 대해 신경면역학회 김호진 회장(국립암센터 신경과)은 "질환을 정확히 규명할 수 있는 바이오마커가 2004년 발견됐다. 이전에는 다발성경화증으로 오진을 많이 했으며 일부 일본 연구자들은 NMOSD을 아시아형 다발성경화증으로 여겼었다"며 "국내에서도 NMOSD이 질환으로 인정받고 정부로부터 산정특례를 받은 것은 2016년으로 불과 몇 년이 되지 않았다"고 말했다.그는 "시신경이 주요 표적인 탓에 NMOSD 발병 시 실명의 위험이 큰 데다 척수염으로 오면 하지마비가 될 수 있다"며 "현재로서는 시신경이 40%, 척수염이 40% 또 나머지가 한 20% 정도로 보면 된다"고 설명했다.

메디칼타임즈=문성호 기자시신경척수염 범주질환(NMOSD, Neuromyelitis Optica Spectrum Disease)은 중추신경계를 공격하는 자가 면역 질환으로, 심할 경우 실명으로 이어질 수 있는 중증희귀질환이다. 일상 생활에서 시력이 큰 영향을 미치는 만큼 환자들에게는 공포 그 자체다. 더 큰 문제는 일부 NMOSD 환자들은 지속적인 재발을 겪는다는 것. 이 때문에 NMOSD 치료도 재발을 방지하고 그에 따른 장애를 방지하는 것이 매우 중요하다. 하지만 국내 NMOSD 환자의 치료 환경을 살펴보면 진료 가능한 의료기관 확대서부터 치료제 보험급여 문제까지 해결해야 할 과제들이 산적하다. 김호진 대한신경면역학회장(국립암센터 신경과‧사진)은 최근 만난 자리에서 중증희귀질환인 NMOSD 치료 환경 개선을 위해선 의학계와 환자, 정부의 유기적인 협조체계 구축이 필요하다고 강조했다.  삶 무너지는 NMOSD "의료기관 진단체계 갖춰야"시신경은 눈의 정보를 뇌에 전달해주는 중추신경의 일부다. 척수는 모든 정보를 연결해주는 다리 역할을 한다. NMOSD 중추신경계를 공격하는 자가 면역질환으로 시신경과 척수에 염증이 많이 생기는 것이 특징이다.이 같은 NMOSD의 경우 10년 전만 해도 '아시아형 다발성경화증'으로 불리며 오진하는 사례가 많았다고. 국립암센터 연구실에서 만난 김호진 신경면역학회장은 국내 열악한 시신경척수염 진료 환경 탓에 자신의 외래 진료 대부분을 해당 환자 진료에 할애하고 있다. 이 때문에 국내 시신경척수염 환자 치료의 있어 최종 종착지로 불리고 있다.김호진 회장은 "질환을 정확히 규명할 수 있는 바이오마커가 2004년 발견됐다. 이전에는 다발성경화증으로 오진을 많이 했으며 일부 일본 연구자들은 NMOSD을 아시아형 다발성경화증으로 여겼었다"며 "국내에서도 NMOSD이 질환으로 인정받고 정부로부터 산정특례를 받은 것은 2016년으로 불과 몇 년이 되지 않았다"고 말했다.그는 "시신경이 주요 표적인 탓에 NMOSD 발병 시 실명의 위험이 큰 데다 척수염으로 오면 하지마비가 될 수 있다"며 "현재로서는 시신경이 40%, 척수염이 40% 또 나머지가 한 20% 정도로 보면 된다"고 설명했다.신경면역학회에 따르면, 2017년 기준 10만명 당말 3.56명 정도가 NMOSD이 발병하는데 국내에는 약 1000명 이상의 환자가 있을 것으로 추산된다. 국내 NMOSD의 평균 발병 연령은 43세로 보고 됐으며, 남성보다 여성에서 4.7배 더 흔히 발병하고 있다. 즉 환자 대부분 활발히 사회생활을 하는 성인이다.이 가운데 김호진 회장은 아직까지 NMOSD가 산정특례 대상 질환으로 포함되긴 했지만, 중증 희귀질환으로 환자들이 어느 지역에서나 편히 진료 받을 수 있는 의료 환경은 되지 못한다고 설명했다.김호진 회장은 "NMOSD은 첫 발병부터 위험한데 질환을 제대로 진단받지 못하는 경우가 많다"며 "눈에 문제가 생겨 안과를 내원했다 다른 치료를 받고 괜찮아지면 치료를 중단 하는 경우가 많다. 신경과 전문의에게도 이 질환이 생소한데, 안과 전문의는 더 생소할 수 있기 때문"이라고 밝혔다.그는 "그래도 지금은 홍보활동을 벌여 안과에서 신경과로 오는 환자들도 많다. 안타까운 것은 제때 치료가 안 돼서 처음 내원했을 때 이미 장애가 생긴 환자도 많다는 것"이라며 "첫 번째 공격에서는 좀 회복력이 있지만, 어느 정도 회복됐다 하더라도 재발이 또 될 수 있다"고 질환의 인식개선 필요성을 강조했다.의료행위서부터 치료제까지 허들 "문턱 낮춰야"현재 NMOSD 치료는 급성기 치료와 재발방지 이렇게 두 가지로 나뉜다. 급성기 치료의 경우 혈장교환술을 하게 된다. 여기서 혈장교환술은 기계로 피를 뽑아 나쁜 것을 걸러내고 정상적인 혈액을 다시 몸에 주입하는 방식으로 혈액투석과 비슷하다.미국이나 유럽의 경우 혈장교환술의 필요성을 인식하고 적극 권고하고 있다는 것이 김호진 회장의 설명이다.하지만 국내에서는 아직까지 건강보험 급여로 적용받지 못해 비급여로 환자 단위로 승인받아 이뤄지고 있는 실정이다.김호진 신경면역학회장은 최근 희귀질환치료제의 급여 확대 속에서 소아 뿐만 아니라 성인 환자를 대상으로 한 급여 확대 논의도 적극적으로 이뤄져야 한다고 강조했다. 김호진 회장은 "급성기 치료로 스테로이드만으로 치료가 어려운 절반 정도의 환자를 대상으로 혈장교환술을 시행한다. 빨리 혈장교환술을 할 수 있어야 환자들의 치료 예후가 좋을 수 있다"며 "국내는 급여 문제가 있다. 비급여인 데다 환자 단위로 승인을 받고 있어 아주 심한 환자만 해주거나 스테로이드 반응 보고 기다렸다가 해주고 있는 상황"이라고 국내 진료환경 현실을 지적했다.그는 "더구나 시신경척수염은 반복적으로 재발하는 질환이라 실명이나 하반신 마비 등 생활에 직접적인 영향을 주는 증상이 나타날 수 있다"며 "급한 불을 끄기 위한 치료 만큼 재발을 막는 치료도 중요하다. 선제적인 치료가 중요하다는 의미로 신경은 마비되면 회복이 매우 힘들기 때문"이라고 개선 필요성을 역설했다.여기에 더 큰 문제는 치료제 급여 문제. 국내에 경우 지난해 솔리리스(에쿨리주맙)을 포함해 3개 약제가 NMOSD 허가받았지만 급여 문제가 발목을 잡고 있는 상황.이 가운데 김호진 회장은 선제적인 치료가 중요한 NMOSD의 특성 상 오히려 적극적인 급여 적용이 미래 건강보험 재정을 절감할 수 있는 방안이라고 제시했다. 다시 말해, 자가면역질환 치료를 위한 진료 환경의 발전 속도에 행정력이 뒷받침하지 못하고 있다는 뜻이다.김호진 회장은 "2015년 한 약물이 허가초과로 보험급여를 받을 수 있게 됐다. 이 약제는 1차 치료제를 먼저 써서 불응할 경우에만 보험급여가 되는데, 아이러니하게도 급여가 되는 1차 치료제가 없는 실정"이라며 "급여가 되지 않을 환자에게 큰 부담이 된다. 게다가 최근 허가는 됐지만 아직 보험급여가 안된 약도 있어서 환자들이 애타게 기다리고 있다"고 현재 상황을 전했다.그는 "리툭시맙의 경우 치료제를 투여 받은 환자들은 처음에만 투약 비용 때문에 차이가 생겼지만, 치료받은 환자와 그렇지 않은 환자의 치료 과정에서 전체 의료비는 결과적으로 차이가 없었다"며 "오히려 치료제를 쓰지 않을 경우 장애로 인한 손실이 더 컸다. 시신경척수염은 재발을 막기 위한 선제적인 치료, 장애를 막기 위한 치료가 매우 중요하다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 시장이 열리기 무섭게 시신경척수염 범주질환(Neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD) 치료제들의 경쟁이 불붙고 있다. 미국 FDA 승인을 얻은 최초의 시신경척수염 범주질환 치료제 솔리리스에 이어 업리즈나, 엔스프링까지 모두 올해 국내 허가를 받으면서 삼파전을 예고한 것. NMOSD는 중추신경계를 공격하는 희귀한 자가면역질환으로 치료 시기를 놓칠 경우 실명 및 신체 마비를 수반한다는 점에서 무엇보다 적절한 진단 및 초기 적극적인 치료가 관건으로 꼽힌다. 특히 치료 이후 재발 사례가 빈번한 질환 특성상 단 한번의 재발로도 영구적인 실명을 초래할 수 있어 '비용 대비 효과' 기준만으로는 적절한 치료제 선택이 어렵다는 게 전문가들의 평가다. 각 치료제별 재발 위험도 감소 폭이 55~94%로 격차가 클 뿐더러 기전 및 투약 주기, 가격까지 달라 일면적인 비교가 어렵다는 점 역시 약제 선택을 어렵게 한다. 임상 현장에선 무엇을 최적의 약제 선택 기준으로 꼽을까. 김호진 신경면역학회 부회장(국립암센터 신경클리닉)을 만나 희귀질환 NMOSD의 특성 및 치료제 선택 기준에 대해 이야기를 들었다. ▲시신경척수염 범주질환은 아직 생소한 편이다. 어떤 질환인가? 시신경척수염 범주질환은 중추신경계를 공격하는 자가 면역 질환이다. 과거에는 다발성 경화증으로 여겨지기도 했다. 시신경척수염 범주질환은 특징적으로 시신경과 척수에 염증이 생긴다. 시신경척수염 범주질환의 증상을 불이 난 것으로 비유하자면, 적절한 시기에 염증 불을 끄는게 중요하며 빨리 불을 끄면 일상생활하는 데 문제가 적을 수 있다. 하지만 화재 진압이 늦어지면 심각하고 영구적인 신경학적 장애가 생길 수 있어 주의가 필요하다. 또한 재발되는 경우가 많아 조기에 진단해 재발을 예방하는 것이 치료의 주 목표다. 시신경척수염 범주질환은 매우 극적인 질환이다. 진단과 치료를 언제 받느냐에 따라 환자 상태가 크게 달라질 수 있다. 특히 눈은 일상생활에 큰 영향을 미치고 시력이 점점 나빠지는 것은 환자들에게 공포이다. 실제로 제때 치료가 잘 되지 않아 시력을 잃고 오는 환자들도 더러 있다. 무엇보다 정확한 진단 및 초기 적극적인 치료가 중요하다. ▲시신경척수염 범주질환의 발병 기전은? 면역 체계에 오류가 생겨 자가항체가 스스로 공격을 하는 과정에서 신경 세포 등이 파괴되고 시력 저하 등의 증상으로 발현된다. 자가면역질환 발생의 근본 원인은 아직 찾지 못했다. 항체가 중추신경 밖에 만들어지는데 왜 만들어지는지는 모르지만 적어도 어떤 항체들이 그 과정에 개입하고 역할을 하는지 발견됐다. 즉 현재 치료제들은 근본 원인을 원천 차단하지는 못하지만 세포 공격에 관여하는 항체를 제어하는 것을 기전으로 갖는다. 김호진 신경면역학회 부회장(국립암센터 신경클리닉 교수) ▲대표적인 증상은 무엇이며 진단은 어떻게 하나? 자가항체가 시신경을 공격하는 과정에서 시력 저하가 발생하며, 눈동자가 움직일 때 통증이 올 수도 있다. 시신경에 염증에 생기기 때문이다. 문제는 안구 통증이 나타나는 질환이 많아 시신경척수염 범주질환이 다른 질환으로 오인되기도 한다. 시신경척수염 범주질환의 40%는 척수염으로 발현된다. 굉장히 심한 딸꾹질 등의 증상을 소화 불량으로 오진해 위장약을 처방하는 등 치료 적기를 놓쳐 실명이나 하지 마비가 되는 경우도 있다. 요즘은 다발성경화증과 시신경척수염 범주질환을 감별하는 것이 어렵지 않다. 하지만 아직 이 질환에 대한 인식이 낮아서 아직도 오진 환자들이 적지 않다. ▲질환을 두고 극적이라는 표현을 썼다. 환자들의 주요 연령대나 치료 특징은? 해당 질환은 다른 자가면역질환과 유사하게 여성들에게서 더 흔한데 평균 연령은 40대지만 연령대는 다양하게 분포한다. 실제로 NMOSD는 치료에 따른 예후가 드라마틱한 편이다. 2004년 찾아왔던 한 환자도 그런 예다. 당시 환우들을 대상으로 국회에서 강의를 한 적이 있었는데 이를 보고 환자가 직접 찾아왔다. 중학생이었는데 당시만해도 의학이 발전되지 않아 다발성경화증으로 진단을 받은 상태였다. 환자는 이미 시력이 저하돼 있었고, 보행에도 문제가 있어 외국에서 심한 면역질환 환자에서 쓰는 치료제를 직접 구해서 치료를 하고 있었다. 이후 표적치료제를 쓰면서 환자의 상태가 많이 좋아졌고 열심히 공부해서 지금은 영어 회화 선생님이 됐다. 이 환자의 사례에서 알 수 있듯이 시신경척수염 범주질환은 장애가 생기기 전에 치료하는 것이 매우 중요하다. 초기 적극적인 치료가 수반되면 일상 생활로의 복귀가 충분히 가능하다. ▲현재 NMOSD의 치료 접근 방식 및 각각의 장단점은? 급한 불을 끄기 위해 스테로이드 치료를 하고, 또 혈장교환술을 하기도 한다. 하지만 이는 근본적인 치료는 아니다. 시신경척수염 범주질환은 언젠가는 재발을 하기 때문에 재발을 막는 치료가 매우 중요하다. 지금까지는 스테로이드나 면역억제제로도 재발 없는 상태를 유지할 수 있는데 재발의 위험이 도사리고 있고 언제 어떤 형태로 발현될지 알 수 없어 최적의 치료라 할 수 없다. 재발 시 적절한 치료를 받지 못하는 경우 첫 진단 이후 5년 이내에 41%의 환자가 실명을, 6년 3개월 이내에 34%의 환자가 영구적인 운동장애를 보인다. 또한 면역억제제 치료에도 불구하고 다수의 환자가 중증 급성 증상을 겪는다. 즉 단 한 번의 재발이라도 시력 등 영구적인 장애까지 초래할 수 있으며 재발 시 입원 및 혈장교환술로 인한 환자의 부담이 증가될 수 있다. 다행히 올해 국내 최초로 솔리리스가 시신경척수염 범주 질환 치료제가 승인을 받은 것을 시작으로 총 3개 약제가 허가됐다. 다양한 약제들이 옵션으로 등장한 만큼 환자들의 질병 부담을 줄여줄 것으로 기대된다. ▲3개 약제의 보험 급여 등재 여부 및 약제 선택 기준은? 재발을 막는 치료에 있어 항체를 만들거나 항체를 손상시키는 세포를 치료하는 것이 중요하다. 3개의 치료제가 허가를 받았으나 아직 보험급여가 적용되지 않고 있아 환자의 비용 부담이 적은 편은 아니다. 본인의 경우 단 한번의 재발로도 치명적일 수 있다는 점을 주요하게 고려한다. 신경은 재생되지 않는다. 한번 손상되면 영구적인 손상이라는 뜻이다. 연구에 따르면 솔리리스로 치료를 받은 환자의 무재발률은 98%로 대부분의 환자에서 재발이 일어나지 않는 것으로 나타났다. 재발률 위험 저감 부분에서 솔리리스는 3개 약제 중 압도적으로 좋은 치료제다. 시신경척수염 범주질환은 재발 방지가 매우 중요한데 이 약을 쓰는 환자들의 90% 이상이 재발되지 않았다. 기존 약제의 재발 위험 저감이 50%대, 70%에 그치는 것에 비하면 효과 면에서 압도적이다. 비용이 고가이지만 장애가 생기는 중증의 희귀질환에서 비용만 가지고 판단하는 것은 어렵다. 시신경척수염 범주질환이 나타나는 환자들은 대부분 활발히 사회생활을 하는 나이인 만큼 제 때에 적극적으로 치료를 받는 것이 중요하다. ▲NMOSD의 적극적인 치료에 있어 필요한 것이 있다면? 우선 질환에 대한 관심이 높아지고, 치료제에 대한 접근성이 완화돼야 한다. 질환이 많이 알려져서 환자가 제 때에 찾아 왔음에도 1차 치료제를 쓸 수 없다면 절망적일 것이다. 경제적으로 어려운 환자들이 치료 효과가 떨어지는 치료제를 선택해야 하는 경우도 안타깝다. 반면 해외에서는 치료제가 출시돼 보험도 적용되고 있으니, 국내에도 시신경척수염 범주질환 치료제가 하루빨리 급여화 돼 환자들이 제때에 적극적인 치료를 받았으면 한다.

메디칼타임즈=황병우 기자 한국로슈가 아쿠아포린-4(AQP4) 항체 양성의 성인 시신경척수염 범주질환 치료제 '엔스프링(사트랄리주맙)'이 지난 25일 국내 승인을 획득했다고 밝혔다. 로슈 엔스프링 로고 시신경척수염 범주질환(NMOSD)은 시신경염과 척수염 증상이 주 증상으로 시력소실, 신경학적 손상을 유발하며 중추신경계에 나타나는 희귀 자가면역질환이다. 엔스프링은 시신경척수염 범주질환의 핵심 발병인자인 인터루킨-6(IL-6) 수용체를 선택적으로 표적해 억제하는 혁신적인 기전의 신약이다. 새로운 리사이클링 항체 기술을 적용해 약물이 혈류로 재순환돼 인터루킨-6 억제 효과가 더 오래 지속되도록 한다. 또 피하주사 방식으로, 유지요법 투여 시 4주 1회 환자 또는 보호자가 가정에서 유지용량을 투약할 수 있어 치료의 편의성을 높였다. 이번 허가는 면역억제제 병용요법과 단독요법 효과를 평가한 ▲SAkuraSky ▲SAkuraStar 두 건의 글로벌 3상 임상 연구결과에 기반해 이뤄졌다. 연구에 따르면 중증환자를 포함한 다양한 상태의 아쿠아포린-4 항체 양성 환자군에서 면역억제제와 병용요법 시 10명 중 약 9명 이상, 단일요법 시 10명 중 약 7명 이상에서 약 2년(96주)동안 재발이 나타나지 않아, 엔스프링의 재발 예방 및 감소에 대한 임상적 유효성을 입증했다. 엔스프링과 면역억제제 병용 요법의 유효성과 안전성을 평가한 임상연구(SAkuraSky)는 12~74세 시신경척수염 범주질환 환자 83명을 대상으로 진행됐다. 연구 결과, 엔스프링 병용 치료 48주 시점에서 89%, 96주 시점에서 78%의 환자가 재발을 경험하지 않았으며 위약군(위약-면역억제제 병용) 대비 재발 발생 위험을 62% 감소시키는 것으로 나타났다. 특히, 이번 허가의 대상인 아쿠아포린-4 항체 양성 환자의 경우 48주, 96주 시점에 92%의 환자가 재발하지 않았고 위약군 대비 재발 위험을 79% 감소시켰다. 엔스프링의 단일요법 치료 효과를 평가한 임상연구(SAkuraStar)는 18~74세의 시신경척수염 범주질환 환자 95명을 대상으로 진행됐다. 연구 결과, 엔스프링 투여 48주 시점에서 76%, 96주 시점에서 72%의 환자가 재발을 경험하지 않았으며 위약군 대비 재발 발생 위험을 55% 감소시켰으며 아쿠아포린-4 항체 양성 환자의 경우 48주 시점에 83%, 96주 시점에 77%의 환자가 재발하지 않았고 위약군 대비 재발 위험을 74% 감소시켰다. 한편 엔스프링은 지난해 6월 캐나다 연방보건부(HC) 및 일본 후생노동성(MHLW)의 허가를 받고, 같은 해 8월 미국 식품의약국(FDA)의 허가를 받았다.

메디칼타임즈=문성호 기자 식품의약품안전처가 솔리리스(성분명 에쿨리주맙)의 '항아쿠아포린-4(Anti-aquaporin-4, AQP4)' 항체 양성인 시신경 척수염범주 질환(NMOSD) 환자치료에 대한 적응증 확대를 승인했다. 제품사진. 1일 한독에 따르면, 솔리리스는 발작성야간혈색소뇨증(PNH)과 비정형 용혈성 요독증후군(aHUS) 치료에 대한 적응증을 보유하고 있다. 원개발사는 알렉시온으로 국내에서는 한독이 공급해오고 있다. 솔리리스가 이번에 추가적응증을 받은 시신경 척수염 범주 질환(Neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD)은 중추신경계를 공격하는 희귀하고 심각한 자가면역질환이다. 주로 시신경과 척수에 영향을 준다. 시신경 척수염의 가장 흔한 증상은 시신경염과 횡척수염이다. 시신경염은 실명을 포함한 시각 문제를 일으킬 수 있으며 횡척수염은 마비를 포함한 이동 장애가 발생할 수 있다. 특히 시신경 척수염은 면역억제요법으로 치료를 받더라도 25%~60%의 환자가 지속적인 재발을 겪는다. 솔리리스 적응증 추가에 따라 기존 스테로이드나 면역억제요법 등의 치료에도 불구하고 재발이 계속된 시신경 척수염 환자들에게 새로운 치료 옵션을 제공할 수 있게 됐다. 솔리리스는 연구결과를 통해, 시신경 척수염의 재발(relapse) 위험을 유의하게 낮추는 것으로 확인한 바 있다. 2019년 NEJM에 발표된 3상 임상 시험 PREVENT에 따르면, 48주차까지 항아쿠아포린-4(Antiaquaporin-4, AQP4)항체 양성인 시신경 척수염범주 질환 환자 중 솔리리스로 치료받은 환자의 무재발(relapse-free)률은 98%로 나타났다. 반면 위약군에서의 무재발률은 63%였다. 144주차에서 솔리리스 치료군의 무재발률은 96%, 위약군은 45%였다. 또 면역억제요법(Immuno Suppressive Therapy)의 병용 없이 솔리리스로만 치료받은 환자군을 대상으로 한 분석에서는 솔리리스 단독으로 치료받은 환자의 무재발(relapse-free)률은 48주와 144주차 모두 100%를 보였으며, 위약군에서는 48주 60.6%, 144주에서 20.2%였다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 자가면역질환에 일차 치료제로 자리잡은 'TNF-알파 억제제(주사제)'들에서 중추신경계 부작용 이슈가 도마에 올랐다. 대표적으로 류마티스관절염 및 강직성척추염, 건선성관절염, 그리고 크론병과 궤양성대장염, 건선 등 광범위한 자가면역질환자에서 이들 TNF-알파 억제제 치료를 시행한 경우, 중추신경계의 염증성 이상반응 발생 위험이 증가한다는 보고가 새롭게 나온 것이다. 특히 류마티스관절염 환자의 경우엔 치료에 따른 해당 부작용 발생 위험이 최대 5배 수준으로 높게 나타나며, 환자 모니터링에 각별한 주의가 당부된다. 류마티스질환 및 건선, 크론병 등 주요 자가면역질환자 200여명의 증례 분석 결과는, 국제 학술지인 미국의학회지(JAMA) 신경학회저널(Neurology) 최근호에 게재됐다(JAMA Neurol. 2020;77(8):937-946). 여기서 주목할 점은, 해당 환자군에 TNF-알파 억제제를 사용했을때 다발경화증과 같은 탈수초성(demyelinating) 중추신경계 이상반응이 증가한다거나, 뇌수막염이나 뇌염과 같은 비탈수초성(non-demyelinating) 부작용 사례가 일부 늘어났다는 것이다. 더욱이 질환별 위험도 분석 결과에서는, 류마티스관절염 환자의 경우 이러한 염증성 부작용의 발생 위험도가 다섯배에 이를 정도로 강력한 연관성을 보였다. 논문의 책임저자인 미국 메이오클리닉 자가면역질환센터 아미 쿤촉(Amy Kunchok) 박사는 "이번 연구에서 일부 연결고리가 밝혀졌지만, 아직 약제처방에 따른 실제 부작용 발생이라는 인과관계를 직접적으로 시사하는 것은 아니"라면서 "TNF-알파 억제제를 적합한 환자군에 모니터링을 진행하면서 사용하는 것에는 큰 우려가 없는 상황"이라고 밝혔다. 다만 "중추신경계 염증반응 등 해당 부작용 발생 위험이 우려되는 환자들에겐 생물학적제제 사용이력을 검토해볼 것을 우선 추천한다"며 "생물학적제제 사용경험을 가진 자가면역질환자들 가운데 두 가지 이상의 동반질환을 지닌 환자들이 주요 평가 대상이 될 것"이라고 전했다. 류마티스관절염 염증성 부작용 발생 5배 "환자 모니터링 관심" 이번 연구를 살펴보면, 2003년1월부터 2019년2월까지 자가면역질환으로 생물학적제제 치료를 받은 환자 106명이 우선 등록됐다. 이들은 류마티스관절염 48명을 비롯한 강직성척수염 4명, 건선 및 건선성 관절염 21명, 크론병 27명, 궤양성 대장염 6명이 포함됐다. 임상참여자들의 성별은 64%가 여성이었으며, 자가면역질환이 발생한 평균 연령은 52세, 환자군의 60%가 TNF 알파 억제제의 사용경험을 가지고 있었다. 중추신경계에 염증성 부작용 발생과 관련해서는, 먼저 탈수초성 중추신경계 염증반응으로 '재발-완화형 다발경화증(relapsing-remitting MS)' 및 '시신경척수염 스펙트럼장애(Neuromyelitis optica spectrum disorder, 이하 NMOSD)' '횡단척수염(transverse myelitis)' 등이 해당됐다. 이어 비탈수초성 질환에는 '뇌수막염(meningitis)'을 비롯한 '수막뇌염(meningoencephalitis)' '뇌염(encephalitis)' '신경유육종증(neurosarcoidosis)' '중추신경계 혈관염(CNS vasculitis)'이 속했다. 보고 결과에 따르면, TNF 알파 억제제를 사용한 환자들에서는 대조군 대비 중추신경계의 염증성 부작용 발생 위험이 세 배 이상 늘면서 통계적으로도 유의한 연관성을 시사했다. 이때 보정된 위험비(adjusted odds ratio, 이하 aOR)는 3.01이었다. 자가면역질환별로 염증사건의 발생을 비교했을때, 발생 위험도는 탈수초성 중추신경계 이상반응의 경우 3.09배였으며 비탈수초성 중추신경계 이상반응은 2.97배로 나타났다. 이와 관련, TNF 알파 억제제를 썼을때 비탈수초성 이상반응의 발생 위험도가 증가한 것이 이번 조사결과에 새롭게 보고된 부작용 사례로 강조했다. 이밖에도 자가면역질환 중에는 류마티스관절염 환자에서 이러한 중추신경계 부작용의 발생 위험도가 가장 높았다. 여러 변수를 보정한 위험비가 4.82배로 나온 것이다. 이에 "여타 자가면역질환 개별적으로 위험도를 분석한 자료가 없기에 아직 결론을 내기는 어렵다"면서도 "해당 생물학적제제 사용과 염증성 부작용 발생 위험의 연관성을 파악한 첫 결과로 추후 이러한 이상반응 발생기전 및 질환의 악화에 대한 연구도 나와봐야 명확한 결론을 내릴 수 있을 것"이라고 설명했다. 한편 해당 논문 발표에 대해, TNF 알파 억제제의 처방 안전성 이슈를 반박하는 입장도 나왔다(doi:10.1001/jamaneurol.2020.1160). 편집자 논평을 실은 캘리포니아의대 신경과 제프리 젤펀드(Jeffrey M. Gelfand) 박사팀은 "부작용 발생 위험도의 경우, 어느정도로 강력한지 여전히 명확한 근거를 제시하지는 못하고 있다"고 지적했다. 그러면서 "결론을 위해서는 무작위임상을 통해 희귀 이상반응 사례를 개별적으로 평가할 필요가 있다"며 "이번 결과에 이은 다음단계로, 인구기반 추적관찰연구를 통한 질환별 중증도에 따른 부작용 위험을 알아봐야 할 것"이라고 설명했다. 논평을 통해 "다만 TNF 알파 억제제 사용에 따른 발생 가능한 부작용 모니터링에 신경을 써야한다"면서 "광범위한 이상반응에 대한 주의와 치료제의 잠재적인 뇌신경염증반응 사건 모니터링을 통해 환자들의 치료성적 개선에도 관심을 가져야할 것"이라고 전했다.

메디칼타임즈=이인복 기자 마땅한 치료제가 없는 시신경 척수염 스펙트럼 장애(NMOSD)에 이네빌리주맙(inebilizumab)이 효과에 대한 근거를 쌓아가며 신약 출시 기대감을 높이고 있다. 위약 대조 임상시험에서 NMOSD의 증상 발현 위험을 73%까지 낮추며 효과를 입증하고 있기 때문이다. 미국 캘리포니아의대 Bruce A C Cree 교수팀은 NMOSD에 대한 이네빌리주맙의 효능을 분석하기 위한 위약 대조 임상시험을 실시하고 현지시각으로 7일 란셋(LANCET)에 그 결과를 게재했다(doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31817-3). 연구팀은 2015년 1월부터 2018년 9월까지 25개국 230명의 NMOSD 환자를 대상으로 무작위 임상시험을 진행했다. 한 그룹은 이네빌리주맙 300mg을 처방하고 나머지는 위약을 처방하는 방식이다. 그 결과 이네빌리주맙을 투여한 환자들은 추적 관찰 기간 중 22%가 증상이 나타났다. 하지만 대조군 즉 위약군은 39%가 증상을 경험했다. 이네빌리주맙 300mg을 투여한 것 만으로 증상이 일어날 위험을 73%나 줄인 셈이다(HR 0.272, P＜0.0001). 심각한 이상 반응도 마찬가지로 크게 줄이는데 성공했다. 이네빌리주맙을 처방받은 그룹에서는 5%만이 심각한 이상 반응이 나타났지만 위약군은 9%의 환자가 이상 증세를 겪었다. 하지만 경미한 이상 반응의 경우 이네빌리주맙을 투여한 군이 72%, 위약군이 73%로 큰 차이를 보이지는 않았다. 연구진은 "현재 NMOSD의 경우 실명과 마비를 일으키는 심각한 질환이지만 지금까지 이에 대한 치료제는 승인된 바가 없다"며 "이러한 가운데 이네빌리주맙의 효능과 안전성이 증명됐다는 점에서 근거에 기반한 약물 사용이 가능할 것"이라고 밝혔다. 한편, 이네빌리주맙은 현재 FDA의 승인 절차를 밟고 있으며 이르면 올해 말 승인이 날 것이라는 전망이 나오고 있는 상황이다.

메디칼타임즈=이인복 기자 야간발작혈색뇨 치료제로 초고가 희귀약인 솔리리스(Soliris, eculizumab)에 시신경 척수염 스펙트럼 장애 적응증이 추가됐다. FDA는 현지시각으로 27일 성인 시신경 척수염 스펙트럼 장애(neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD)를 치료하기 위한 정맥 주사요법으로 솔리리스를 승인했다고 밝혔다. NMOSD는 주로 시신경과 척수에 영향을 미치는 중추 신경계 자가 면역 질환으로 면역 체계 이상으로 건강한 세포와 단백질을 공격하는 기전을 가지고 있다. 이로 인해 NMOSD가 발병하면 시신경염이 악화되며 시각 장애가 올 수 있으며 골수염이 일어나 팔다리의 마비나 방광과 장에 치명적 영향을 줄 수 있다. 특히 NMOSD가 발병하면 환자의 절반 이상이 영구 시각장애와 마비의 후유증을 겪는 것으로 보고될 만큼 후유증이 심각한 질환이다. 현재까지 NMOSD는 아쿠아포린-4((aquaporin-4, AQP4)라고 불리는 단백질에 결합하는 항체로 인해 발병하는 것으로 알려져 있다. 솔리리스는 이러한 항 아쿠아포린-4(aquaporin-4, AQP4)를 타깃으로 하는 약물로 18개국에서 이뤄진 PREVENT 연구를 통해 그 효과를 인정받았다. 시험에 참가한 143명을 대상으로 48주간 이뤄진 직접 비교 연구에서 솔리리스 투약군은 위약군에 비해 NMOSD의 재발율을 94%까지 줄이는 효과를 보였다. 이에 따라 FDA는 솔리리스를 신속 심사 및 희귀의약품으로 분류한 뒤 NMOSD에 대한 적응증 승인을 서둘러 온 것이 사실이다. 하지만 지금까지 보고된 부작용을 무시할 수 없다는 판단에 따라 이번 승인은 돌출주의문(boxed warning)이 포함된 가운데 이뤄졌다. 솔리리스가 생명에 위협을 줄 수 있는 수막구균성 감염증이 수반될 수 있다는 점을 강조하고 위험 평가 및 완화 전략(REMS)에 따라 제한적으로 사용할 것을 명시한 것이다. 돌출주의문과 REMS가 의무화되면 의료인은 환자에게 약물의 부작용을 필히 설명하고 약물 안내서(Medication Guide)를 동봉해야 하며 처방 내역과 환자 정보를 REMS 프로그램에 등록해야 한다. FDA는 "NMOSD 임상시험에서 수막구균성 감염 사례는 관찰되지 않았지만 이를 조기에 인지하고 치료하지 않으면 치명적일 수 있는 만큼 환자에 대한 지속적인 모니터링이 필요하다"고 당부했다.